http://www.pmda.go.jp/drugs/2018/P20180312001/340018000_23000AMX00434000_A102_1.pdf
以上の報告等をもとにして、2018年12月に米国感染症学会（IDSA）が、季節性インフルエンザの臨床ガイドラインを改訂しました23）。この中で、ノイラミニダーゼ阻害薬による治療について、以下のような推奨がなされています。なお、インフルエンザ罹患時に合併症のリスクの高い患者は表1のように規定されています。, ●下記の患者については、インフルエンザが確定あるいは疑われたならば、ワクチン接種の有無に関わらず、可及的早期に抗ウイルス治療を開始する。, ●下記のインフルエンザの合併症のリスクのない患者については、インフルエンザが確定あるいは疑われたならば、ワクチン接種の有無に関わらず、抗ウイルス治療を検討してよい。, CDCのInfluenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians 24）でも、同様の方針となっています。, インフルエンザはself-limitedな疾患であり、対症療法のみで軽快することもしばしば認められます。リスクを持たない若年者では、全ての患者に抗ウイルス薬を投与する必要はないとする考えもあり、発症後の日数が経過している場合や、既に症状が軽快傾向であるならば、経過観察となる場合もあると思われます。しかしながら、リスクを持たない人においても重症化することが認められ、病初期の段階でそれを判断することは困難です。以前より当委員会は、インフルエンザの治療については、原則として早期診断、早期治療を推奨してきました。海外では、従来、ノイラミニダーゼ阻害薬は重症例や入院例において、致死率を抑制する目的で投与されてきましたが、留意すべき点は、海外では、医療コストと政策上の制約のために早期治療が行えず、多くの場合、重症例への投与に限定されているという点です5）。
13）Fry AM, Goswami D, Nahar K, Sharmin AT, Rahman M, Gubareva L, et al.
Emerg Infect Dis 2019 Nov 17; 25（11）. 重症化しやすい幼児や高齢者では、 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); インフルエンザが
承認時資料では、臨床試験で反復投与や高用量(600mg)でも安全性には特に問題はなかったとされており、死亡の原因を過量のためと結論づけるのは難しいかもしれません。
35度以下の低体温を認めた症例が３例。また悪夢・寝汗が１例報告されました。どの症例も成人ですが、小児や高齢者では特に注意が必要です。症例は、比較的早く症状に気づき、いずれも服用中止で回復しています。 0.6%で腹痛、
症例２） 異常行動（10代女性）
56）Abed Y, Fage C, Lagüe P, Carbonneau J, Papenburg J, Vinh DC, et al.
Clin Infect Dis 2014; 59: e172-85.
doi: 10.1371/journal.pone.0160430
点滴から２日後の午後４時に急に低体温となり救急搬送したが心肺停止。死体検案となり「心不全」と診断された。
ザナミビルは、外来で48時間以内に治療を開始した場合には、成人でのRCTにより、罹病期間の短縮、症状の軽快が証明されています43）。健康な小児では、罹病期間の短縮を認めました44）が、合併症防止の有効性は証明されていません。なお、B型インフルエンザには、ザナミビルの効果が高いとする報告があります45）。重症例や肺炎や気管支喘息の合併例では、吸入の効果は限定的あるいは気管支攣縮を惹起する可能性が考えられるため避けるべきです。
ペラミビル（製品名：ラピアクタ）は2009年に承認されました。１回の点滴ですみ、内服や吸入が困難でも使用できるため、高齢者や幼児への使用が多いと考えられます。300mgの点滴静注用バッグと150mgのバイアルがあります。 doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.12.1900170.
服用11日後：ＩＮＲ＝1.13、ＡＰＴＴ＝34.8秒、と回復。 症例１） アナフィラキシー（60代男性）
57）Watanabe A, Chang SC, Kim MJ, Chu DW, Ohashi Y, MARVEL Study Group.
この中で、現在、インフルエンザウイルスB型には、ステップ4をおさえるノイラミニダーゼ阻害薬という薬が使われています。, B型インフルエンザに使われるノイラミニダーゼ阻害薬は、いずれの薬も症状が出てから48時間以内に使い始めることが必要です。 28）ゾフルーザ添付文書
リレンザ、
三鴨廣繁は旭化成ファーマ（株）、アステラス製薬（株）、エネフォレスト（株）、MSD（株）、（株）大塚製薬工場、塩野義製薬（株）、積水メディカル（株）、第一三共（株）、大正富山医薬品（株）、大日本住友製薬（株）、（株）ティ・アシスト、東ソー（株）、富山化学工業（株）、ファイザー（株）、富士フイルムファーマ（株）、ミヤリサン製薬（株）、Meiji Seikaファルマ（株）、ロシュ・ダイアグノスティクス（株）から奨学（奨励）寄付金を受けている。
Impact of outpatient neuraminidase inhibitor treatment in patients infected with influenza A（H1N1） pdm09 at high risk of hospitalization: an individual participant data meta-analysis. 14）Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al. Clinical efficacy and safety of the orally inhaled neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenza: a randomized, double-blind, placebo-controlled European study. ３５．重篤な皮膚症状を引き起こす薬剤 １９．喘息及び慢性閉塞性肺疾患治療薬の副作用 doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.3.1800698. Efficacy and safety of intravenous peramivir for treatment of seasonal influenza virus infection.
薬を使うときの重要な基本的注意事項ですが、薬をつかっていなくてもインフルエンザの患者さんではおこるおそれがありますので、薬を使ったら小児や未成年者が１人にならないよう2日間は見守るなどの注意が大切です。. Duration of fever and other symptoms after the inhalation of laninamivir octanoate hydrate in the 2016/17 Japanese influenza season; comparison with the 2011/12 to 2015/16 seasons. ザナミビルは、現在まで耐性の報告はほとんど見られません。, ●オセルタミビル（タミフル®、オセルタミビル®）
一方、臨床試験の段階から、高率でアミノ酸変異が生じることが判明しており、変異ウイルスは、バロキサビルに対する感受性が低下し、健常者において、罹病期間の延長とウイルス排泄の遷延化が認められました26,29）。当委員会では、2018年10月に、「キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬について」と題する提言を発表し、上述の知見を紹介したうえで、臨床成績を蓄積したうえで、当薬剤の位置づけを示す必要があることを述べました30）。
有用であるとされています。, しかし、 今回は、インフルエンザウイルスの感染・増殖メカニズムと、インフルエンザ治療薬の一つである「ノイラミニダーゼ阻害薬」の作用機序についてご紹介します。, ノイラミニダーゼ阻害薬はいくつか種類があり、それぞれ投与法や投与経路（経口、吸入、点滴静注）が異なりますので、特徴等を一覧でまとめて記載しています！, 正式には「インフルエンザウイルス感染症」と呼びます。例年12月～3月頃に流行し、世間を賑わせていますよね。, インフルエンザウイルスは「一本鎖RNA」を持つウイルスで、単体では増殖することができませんので、ヒトを含む様々な動物に感染して増殖します。, インフルエンザウイルスは、構成するタンパク質の違いから、A型、B型、C型に分類されています。, C型については一度感染すると免疫を獲得するため、大人ではかかりにくいですが、乳幼児に多いとされています。, 特にA型のインフルエンザ感染症では上記の症状（特に高熱）が強くみられる傾向があります。, 免疫力の低下してる方や高齢者の方では気管支炎や肺炎など、症状が重篤化する恐れもあります。, また小児では中耳炎、熱性けいれん、急性脳症などを併発し、重篤になる場合があるため、注意が必要です。, そのため、毎年のインフルエンザワクチン接種の他、手洗い・うがい・マスク着用・加湿、といった日頃の生活で感染を予防することが大切です。, インフルエンザと思われる症状が発現した際には、まずは医療機関を受診して診断することが重要です。, インフルエンザであった場合、医師がその必要性を判断し、抗インフルエンザウイルス薬が処方されます。また、水分を十分に補給し、睡眠を十分にとることも大切です。, インフルエンザウイルスは、ヒトの粘膜上皮細胞にある「シアル酸レセプター」と呼ばれるところに結合（“吸着”と呼びます）し、そこからヒト細胞内に取り込まれます。, ヒト細胞内に取り込まれたウイルスは、今度はウイルスを包んでいたヒト細胞の膜とウイルスの殻の部分を融合させ（“膜融合”と呼びます）、ウィルスの殻が破れることで（“脱殻”と呼びます）、ウイルスのRNAがヒト細胞内に放出されます。, 通常、ヒトのDNAは「転写」によってmRNAが作成され、mRNAの情報を「翻訳」することでタンパク質が合成されます。, ※転写：DNAまたはRNAからmRNAを合成すること ※翻訳：mRNAからタンパク質を合成すること, インフルエンザウイルスのRNAは非常に単純な構造のため、そのままでは翻訳が開始できません。, 少し難しく言うと、RNAの頭の部分に「キャップ構造（5'キャップ）」と呼ばれるものが存在しない限り、翻訳は開始されません。, 従って、インフルエンザウイルスは自身のRNAからキャップ構造を持つmRNAを作成する必要があります。, そこで、インフルエンザウイルスはヒトのmRNAのキャップ構造を認識し、「キャップ依存性エンドヌクレアーゼ」と呼ばれる自身のタンパク質によって切断して自分のRNAに結合させます。, エンドヌクレアーゼによってヒトのmRNAからキャップ構造を奪い取るイメージですね。, このキャップ構造を起点（プライマー）として転写が開始され、インフルエンザウイルスが元から持っている「RNA依存性RNAポリメラーゼ」によって伸長反応が促されます。, 伸長反応の最後には「ポリA鎖」と呼ばれるmRNAの安定性に関わるものも付与され、ウイルスRNAからウイルスmRNAの転写が完了します。, 一方、RNAの複製反応は、不明確なことが多いとされていますが、インフルエンザウイルスが元から持っている「RNA依存性RNAポリメラーゼ」によって、自身のRNAの複製が行われると考えられています。, このようにして出来上がったウイルスタンパク質とウイルスのRNAが合わさって、インフルエンザウイルスが完成します。, このプロセスを繰り返すことで、ヒトの細胞内ではインフルエンザウイルスが増殖し続けます。, ヒト細胞内で増殖したインフルエンザウイルスは、最後にヒト細胞から離れ、また他の細胞に感染していきます。, 遊離する直前には、ヒト細胞の表面に盛り上がって突起（“出芽”と呼びます）となっており、シアル酸レセプターに繋がれている状態です。, このままでは細胞から遊離できませんので、インフルエンザウイルスは「ノイラミニダーゼ」と呼ばれるタンパク質によって、シアル酸レセプターを切り離します。, これにより、ヒト細胞からインフルエンザウイルスが遊離され、また他の細胞に感染していきます。, ノイラミニダーゼ阻害薬は上記「③細胞からの遊離」に関与している「ノイラミニダーゼ」を選択的に阻害する作用機序を有しています！, ノイラミニダーゼを阻害することで、ウイルスがヒト細胞から遊離できなくなってしまい、そのまま細胞膜表面で死滅します。, これまでタミフル（オセルタミビル）の添付文書には、 「10歳以上の未成年患者（ハイリスク患者を除く）への使用を原則として差し控える」ことが記載されていました。, これは平成19年に、タミフル服用中のインフルエンザ患者さんが異常行動によって自殺したとこの報道が相次いだためです。, その後、様々な検討が行われ、インフルエンザ治療薬の服用有無によらず異常行動が起こる事がわかりました。, そして2018年8月21日、厚労省から各インフルエンザ治療薬全てに対して以下の項目を追記するよう指示が出ています。, 「服用の有無や種類にかかわらず、インフルエンザ罹患時には異常行動を発現した例が報告されている」, 同時に 「10歳以上の未成年患者（ハイリスク患者を除く）への使用を原則として差し控える」の記載が削除されますので、使用制限が解除されています。, 以下に現在（2019.6.18）、主に使用されているインフルエンザ治療薬の一覧表を掲載しています！（治療に用いる場合）, 成人では利便性が重視される傾向がありますので、経口薬のタミフルもしくは、１回の吸入で治療が完了するイナビルが好まれていると思います。, 一方、小児に使用する場合、吸入が難しいので、経口薬のタミフルが好まれると思います。, 治療開始までについてですが、 ノイラミニダーゼ阻害薬は「インフルエンザ感染症の発症から2日以内（48時間以内）に投与を開始すること」と添付文書に記載があるため、注意が必要です。, がありますが、現在ではノイラミニダーゼ阻害薬が主流のですのでほとんど使用されていません。, シンメトレルは、インフルエンザウイルス感染初期の「脱殻」を選択的に阻害する作用機序を有した薬剤です。, 耐性の問題や、A型インフルエンザウイルスにしか使用できないため、近年ではあまり使用されていません。, アビガンは「②mRNAの合成とRNAの複製」に関与している「RNA依存性RNAポリメラーゼ」を選択的に阻害する薬剤です。, mRNAの伸長反応とRNAの複製を共に阻害できるため、ウイルスの増殖を抑制することが可能です。, しかしながら、アビガン錠は「緊急事態と国が認めた場合限り使用できる」という異例の条件付きの承認のため普段は使用できません。, 現在、主流で使用されているインフルエンザ治療薬は「ノイラミニダーゼ阻害薬」ですが、いくつかの種類・投与経路・投与日数がありますので今回一覧表としてまとめてご紹介しました！, 2018年には1回の経口投与で治療が完了するキャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬の「ゾフルーザ錠」（一般名：バロキサビル マルボキシル）が承認されました。, どこに登録したらいいのか悩むことも少なくありません。そんな転職をご検討の薬剤師さんに是非見ていただきたい記事を公開しました。, 上手に活用してあなたの希望・条件に沿った【失敗しない転職】を実現していただけると嬉しいです！. 42）Mifsud EJ, Hayden FG, Hurt AC. 静脈注射. 免疫力が低下したところに別の病気になった場合、 Pediatr Int 2019 Jun; 61（6）:616-618. doi: 10.1111/ped.13855. Baloxavir and treatment-emergent resistance: public health insights and next step.
抗インフルエンザウイルス薬は、インフルエンザウイルスが増えていくステップに作用し、症状がこれ以上悪くなるのをおさえる働きをしています。, ステップ1～4のどこに効くかにより、表に示した分類がされています。 インフルエンザが重症化しやすいですが、
【薬剤師監修･作成】「抗インフルエンザ薬（ノイラミニダーゼ阻害薬）」インフルエンザウイルスの増殖を抑え、インフルエンザ感染症の治療や予防に用いられる薬｜薬の作用機序や副作用、種類などを薬剤師監修のもと、詳しく解説します。 19）Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. 高めておくことが大切です。, また、発症や感染の拡大、 （3） 免疫不全患者や重症患者では、単独での積極的な投与は推奨しない。, 以上みてきたように、バロキサビルについては、まだ十分なエビデンスに乏しく、今後の基礎および臨床のデータの蓄積と解析により、その使用方針に変更の可能性があります。, ●ザナミビル（リレンザ®）
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